Lo que todo médico debe saber:

El cáncer de cuello uterino es la tercera causa de cáncer entre las mujeres de todo el mundo, y la segunda causa de muerte por cáncer entre las mujeres que viven en países en desarrollo. La mayor incidencia de cáncer cervical se observa en América Central y del Sur, África y el Caribe. El cáncer de cuello de útero es altamente prevenible y, por lo tanto, es un cáncer poco frecuente en los Estados Unidos, ya que sólo representa el 2% de todas las muertes por cáncer.

Se cree que la infección persistente por el VPH es responsable de la mayoría de los casos de cáncer de cuello de útero y que el cáncer de cuello de útero suele aparecer tras el desarrollo de lesiones cervicales preinvasivas. Los programas de cribado cervical han permitido la detección y el tratamiento de las lesiones preinvasivas, lo que ha conducido a una drástica disminución de la incidencia del cáncer cervical invasivo en los países en los que este cribado está disponible y se utiliza.

Además, se prevé que las nuevas vacunas contra las cepas de VPH de alto riesgo conduzcan a una reducción aún mayor de la incidencia del cáncer cervical invasivo. En los Estados Unidos, las mujeres que desarrollan un cáncer de cuello de útero invasivo tienden a ser aquellas que no se han sometido a un cribado reciente y suelen ser de edad avanzada, no tienen seguro, son de nivel socioeconómico bajo o pertenecen a grupos minoritarios.

El cáncer de cuello de útero suele tener un pronóstico favorable, ya que a menudo se detecta en una fase temprana y se trata eficazmente con cirugía o quimiorradiación. Incluso la enfermedad en estadio avanzado es muy tratable con quimiorradiación, lo que se traduce en una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 50% en mujeres con enfermedad en estadio III.

¿Está seguro de que su paciente tiene cáncer de cuello de útero? ¿Qué debe esperar encontrar?

El cáncer de cuello de útero se diagnostica definitivamente mediante una biopsia cervical. La mayoría de las mujeres con cáncer de cuello uterino en fase inicial son asintomáticas y suelen diagnosticarse tras una citología anormal. Las mujeres con cáncer en fase inicial a veces se quejan de flujo vaginal acuoso o, más comúnmente, de manchado postcoital.

Las pacientes con cáncer de cuello uterino avanzado casi siempre presentan alguna forma de sangrado vaginal anormal. Las mujeres con enfermedad en estadio avanzado también pueden presentar síntomas relacionados con la propagación local de la enfermedad. Esto puede incluir obstrucción ureteral unilateral o bilateral e hinchazón de las extremidades inferiores por trombosis venosa profunda.

La «tríada clásica» de hallazgos en el cáncer cervical avanzado es el dolor ciático, la hinchazón de las piernas y la hidronefrosis. Además, estas mujeres a veces presentan flujo vaginal maloliente debido a grandes tumores cervicales necróticos o fístulas.

Cuidado con otras afecciones que pueden simular un cáncer cervical:

La clave del diagnóstico es la biopsia. Dado que muchos casos en Estados Unidos son preclínicos y se diagnostican mediante citología y biopsia, hay pocas posibilidades de confusión diagnóstica. Una situación que a veces observan los médicos que realizan exámenes pélvicos por hemorragias anormales y que puede confundirse con el cáncer de cuello uterino es un fibroma uterino prolapsado. En esta situación se observa una gran masa en el examen pélvico que sale del cuello uterino. De nuevo, una biopsia, si el diagnóstico es incierto, aportará claridad.

¿Qué individuos tienen más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino:

La mayoría de los cánceres de cuello uterino son el resultado de una infección persistente por VPH, por lo que los factores de riesgo de la enfermedad siguen un patrón típico de las enfermedades de transmisión sexual. Esto incluye el primer coito a una edad temprana, las múltiples parejas sexuales (propias o de la pareja), los antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual, el uso de anticonceptivos y la alta paridad.

Además, el tabaquismo y la inmunosupresión crónica, especialmente como resultado de la infección por el VIH, están asociados al cáncer de cuello uterino. Las mujeres que no se someten a las pruebas de detección en EE.UU. corren un mayor riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, lo que incluye a las mujeres con un seguro insuficiente, las minorías étnicas, las mujeres pobres, las que viven en zonas rurales, las inmigrantes y las ancianas. En EE.UU., alrededor del 60% de los casos de cáncer de cuello uterino se dan en mujeres que no se han sometido a una prueba de Papanicolaou en al menos 5 años.

Más recientemente, además de la detección de lesiones preinvasivas mediante la prueba de Papanicolaou, se han desarrollado varias vacunas contra el VPH, en su mayoría dirigidas al VPH 16 y 18, los serotipos más cancerígenos. Esta vacuna se recomienda actualmente a las niñas y mujeres de entre 9 y 26 años. En las mejores circunstancias, la administración de esta vacuna antes del inicio de la actividad sexual maximiza la prevención de la infección por VPH. La administración adicional de esta vacuna a mujeres de cualquier edad con displasia cervical, previamente no vacunadas, parece disminuir la tasa de procedimientos posteriores para tratar la displasia y, por tanto, puede prevenir algunos cánceres de cuello uterino.

El cáncer de cuello uterino se estadifica (Tabla I) clínicamente según las directrices de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Esto se debe principalmente al hecho de que la mayoría de los casos se diagnostican en países con recursos limitados; en estos entornos, es posible que no se disponga de imágenes avanzadas. Además, muchas mujeres con cáncer de cuello uterino son tratadas con radiación primaria, por lo que no se ha adoptado la estadificación quirúrgica.

Los procedimientos que pueden utilizarse para la estadificación FIGO se limitan a los siguientes:

• Examen físico.

• Colposcopia con biopsia (examen cervical microscópico con ayuda de ácido acético u otros agentes que resaltan las lesiones cervicales).

• Radiografía de tórax.

• La biopsia de cono (escisión de una pieza grande del cuello uterino) puede utilizarse si la biopsia cervical es inadecuada o para la evaluación precisa de la enfermedad microinvasiva.

En casos seleccionados, pueden estar indicadas la cistoscopia, la proctoscopia o el enema de bario, la pielografía intravenosa o las imágenes alternativas para evaluar la obstrucción ureteral y las placas óseas, y pueden utilizarse para la estadificación FIGO. La tomografía computarizada, la resonancia magnética, la tomografía por emisión de positrones (PET) y el muestreo quirúrgico de los ganglios linfáticos se utilizan a menudo en el estudio de un cáncer de cuello uterino cuando están disponibles, pero no cambian el estadio FIGO. Estos estudios suelen proporcionar información pronóstica adicional e influyen en la toma de decisiones clínicas.

Estadificación

Ver Tabla I. Tablas de estadificación TNM y Figo para el cáncer de cuello uterino.

Estadio I

Los cánceres de estadio I se limitan al cuello uterino. Los cánceres que no son clínicamente visibles se clasifican como estadio IA y, por definición, sólo se detectan microscópicamente mediante el uso de colposcopia y/o biopsia cervical. La enfermedad en estadio IA se subclasifica a su vez, según la profundidad de la invasión, en los estadios 1A1 («enfermedad microinvasiva»; 3 mm o menos) y 1A2 (>3 mm y <5 mm). Las lesiones microscópicas se clasifican como enfermedad 1B cuando la biopsia revela una profundidad de invasión de 5mm o más, o la lesión tiene 7mm o más de diámetro. Cualquier tumor limitado al cuello uterino que sea clínicamente visible se considera estadio IB; las lesiones que miden 4 cm o menos se consideran estadio IB1 y las que miden más de 4 cm se consideran estadio IB2.

Estadio II

Las lesiones que se extienden más allá del cuello uterino (excluyendo el útero) pero no a la pared lateral de la pelvis o al tercio inferior de la vagina se consideran estadio II. Los tumores en estadio II que no afectan al parametrio se consideran en estadio IIA (subclasificados en IIA1 4cm o menos, IIB2 >4cm). Los tumores que afectan clínicamente al parametrio se consideran estadio IIB. La afectación del parametrio se evalúa mediante un examen rectovaginal exhaustivo realizado por un clínico con experiencia en la evaluación del cáncer cervical. Este examen puede ser intolerable en la consulta y puede ser necesario un examen bajo anestesia.

Estadio III

Los tumores que afectan al tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared lateral se consideran estadio IIIA. Los tumores que se extienden a la pared pélvica o dan lugar a hidronefrosis o a un riñón no funcional se consideran estadio IIIB. La extensión a la pared pélvica se determina mediante un examen pélvico y rectovaginal realizado por un proveedor experimentado.

Estadio IV

El tumor que se extiende más allá de la pelvis hacia la mucosa adyacente del intestino o la vejiga se considera enfermedad en estadio IVA. Se requiere una biopsia por cistoscopia o proctoscopia para confirmar el diagnóstico y debe realizarse siempre que las mujeres presenten lesiones grandes o haya alguna sospecha clínica de afectación de órganos (es decir, síntomas o hematuria). La propagación de la enfermedad a otros órganos distantes se considera estadio IVB.

Estudios radiográficos

Las mujeres con enfermedad en estadio IB2 o superior deben ser evaluadas con imágenes adicionales. La radiografía de tórax estaría indicada en estas pacientes y daría lugar a un aumento de estadio si se confirma la enfermedad extrapélvica. Otros estudios de imagen se utilizan de forma rutinaria cuando están disponibles, pero sólo cambian la estadificación si se identifica hidronefrosis. Aunque se puede utilizar la pielografía intravenosa, en los entornos en los que se dispone de TC (o PET-TC), ésta suele ser preferible. La combinación de PET-TC es la forma más sensible de identificar los ganglios linfáticos sospechosos. La PET-TC es más sensible para la detección de ganglios positivos y se prefiere a la TC sola si está disponible. Si la PET-TC no está disponible, la TC es una alternativa aceptable. La RM está indicada en ciertos casos y es específicamente útil para los tumores altos en el endocérvix. Estas lesiones suelen ser adenocarcinomas y la RM ayuda a diferenciar las lesiones primarias uterinas de las cervicales, que pueden tratarse de forma diferente.

La exploración física es la herramienta más importante para la estadificación del cáncer cervical. Si la paciente no tolera un examen agresivo en la consulta o se sospecha de un cáncer avanzado y se requiere una cistoscopia o proctoscopia, se recomienda un examen bajo anestesia.

¿Qué terapias debe iniciar inmediatamente, es decir, de forma emergente?

Aunque se recomienda el tratamiento rápido del cáncer de cuello uterino recién diagnosticado, la terapia emergente se limita al tratamiento de complicaciones como la hemorragia o la obstrucción ureteral. Las mujeres que presentan una hemorragia secundaria a un tumor cervical pueden ser tratadas con un taponamiento vaginal o la aplicación de un agente hemostático tópico como la solución de Monsel.

Si estas técnicas no consiguen controlar la hemorragia, la embolización por radiología intervencionista o la radioterapia externa hiperfraccionada (por ejemplo, 1,5 a 1,8 Gy/fracción dos veces al día durante 2 a 3 días) son técnicas más agresivas que se requieren ocasionalmente. La obstrucción ureteral debe tratarse mediante la colocación de una endoprótesis ureteral si es posible, o una nefrostomía percutánea si no es posible la colocación de una endoprótesis.

¿Cuál debe ser la terapia definitiva inicial para el cáncer?

Las recomendaciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino se basan principalmente en el estadio clínico y en la evaluación de la afectación ganglionar.

Cirugía

La cirugía se reserva generalmente para las mujeres con enfermedad en estadio bajo y lesiones más pequeñas (1A, IB1 y IIA1 seleccionadas). En estos casos se utilizan cada vez más enfoques mínimamente invasivos, como la laparoscopia o la cirugía robótica.

La radioterapia con quimioterapia concurrente (radiosensibilizante)

La quimiorradiación es el tratamiento preferido para las mujeres con enfermedad en estadio IB2-IVB. También es un tratamiento aceptable para las mujeres con enfermedad en estadio temprano IA2-IB1 que no son buenas candidatas para la cirugía, aunque los datos que apoyan el beneficio de añadir quimioterapia radiosensibilizadora son menos sólidos en estos tumores tempranos que tienen altas tasas de curación con la radiación sola.

La radioterapia puede administrarse como braquiterapia intracavitaria, radioterapia de haz externo (EBRT), o ambas. La EBRT suele combinarse con quimioterapia, generalmente con dosis bajas de cisplatino semanales (40 mg/m2). Con la braquiterapia intracavitaria, los isótopos radiactivos se introducen directamente en la cavidad uterina y los fórnices vaginales con aplicadores especiales (por ejemplo, el tándem intrauterino de Fletcher-Suit y los ovoides vaginales). El aplicador se coloca mientras la paciente está anestesiada y la radiación se aplica a través del aplicador. Esto puede hacerse utilizando los métodos de alta dosis (HDR) o de baja dosis (LDR) y depende de los recursos disponibles.

En los Estados Unidos la mayoría de los centros de tratamiento utilizan la HDR, ya que puede realizarse de forma ambulatoria y tarda menos de una hora, a diferencia de la LDR, en la que la fuente de radiación permanece en el lugar durante 2 o 3 días, tiempo durante el cual el paciente permanece hospitalizado en una sala de braquiterapia designada.

En el caso de la enfermedad en estadio IA2 y superior, los lechos de los ganglios linfáticos pélvicos suelen estar cubiertos en los campos de tratamiento con radiación. Si hay preocupación por la enfermedad paraaórtica, también se puede añadir EBRT paraaórtica. El campo de radiación se diseña generalmente para cubrir las áreas ganglionares al menos una región por encima del nivel de cualquier ganglio sospechoso o implicado.

Un plan de radiación típico puede incluir dosis de EBRT de 4000-5000 cGy y dosis de braquiterapia de 4000-5000 cGy a las regiones centrales del tumor, con una dosis total de 8000-9000 cGy. La secuencia de la EBRT y la braquiterapia depende de la lesión y puede cambiar en función de la respuesta inicial al tratamiento.

Quimioterapia

La quimioterapia sistémica se utiliza como tratamiento primario para las mujeres con enfermedad en estadio IVB o recurrente. Más recientemente, la quimioterapia sistémica, generalmente un doblete que incluye cisplatino (con gemcitabina, topotecán o paclitaxel) se utiliza para la enfermedad localizada de alto riesgo (especialmente en el estadio III o superior). Esto puede administrarse antes o después de la quimiorradiación dependiendo de la situación clínica.

Tratamiento específico del estadio

Estadio IA

Los tumores microinvasivos (IA1) pueden tratarse con una histerectomía abdominal o vaginal estándar («extrafascial») a menos que se identifique invasión del espacio linfovascular (LVSI) en la biopsia, o que el tumor sea un adenocarcinoma. En el caso de un adenocarcinoma, muchos recomiendan una histerectomía radical, incluso para la enfermedad IA1, aunque los datos observacionales sugieren que puede no ser necesaria. La ooforectomía no está indicada de forma rutinaria a menos que haya un adenocarcinoma, en cuyo caso debería considerarse la extirpación de los ovarios.

Las mujeres que desean la fertilidad o que son malas candidatas quirúrgicas podrían ser tratadas con una biopsia de cono (escisión quirúrgica de la zona de transformación del cuello uterino) y una cuidadosa vigilancia únicamente si los márgenes son negativos.

Las mujeres con estadio IA2 o IA1 con LVSI deben ser tratadas mediante histerectomía radical con disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos. La disección de los ganglios paraaórticos está indicada si se conoce o se sospecha la afectación de los ganglios linfáticos pélvicos. También deben extirparse los ganglios paraaórticos clínica o radiológicamente sospechosos. Los ovarios pueden dejarse en su sitio si no hay sospecha de afectación o de adenocarcinoma.

Alternativamente, la radiación primaria (generalmente con quimioterapia) puede utilizarse en el caso de mujeres con tumores en estadio IA que no sean candidatas a la cirugía.

Los estadios IB-IIA

Las lesiones en estadio IB1 y IIA1 seleccionadas pueden tratarse con cirugía si no se sospecha enfermedad ganglionar. En estos casos, se puede realizar una histerectomía radical con disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos. Algunos creen que el caso debe comenzar con una evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos, y si los ganglios son positivos no se puede realizar la histerectomía y la paciente debe ser tratada con quimiorradiación primaria. La disección de los ganglios paraaórticos está indicada si se conoce o se sospecha una afectación de los ganglios linfáticos pélvicos, incluso si se abandona la histerectomía. También deben extirparse todos los ganglios paraaórticos sospechosos desde el punto de vista clínico o radiológico.

Las mujeres con enfermedad IB2-IVA que tengan una afectación de los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos detectada radiológicamente deben plantearse la disección de los ganglios linfáticos. Esta disección ganglionar puede realizarse mediante cirugía mínimamente invasiva o técnica abierta, evitando la entrada en la cavidad peritoneal en esta última, si es posible, para minimizar las adherencias y las complicaciones posteriores de la radiación (extraperitoneal). También se utiliza la disección extraperitoneal de los ganglios linfáticos para la evaluación nodal primaria, especialmente cuando no se dispone de TEP-TC.

Los regímenes de quimiorradiación para la enfermedad localmente avanzada incluyen EBRT a dosis que oscilan entre 4000-6000 cGy, quimioterapia concurrente con cisplatino o cisplatino-5FU, seguida de braquiterapia intracavitaria. Los regímenes comúnmente utilizados incluyen:

• Cisplatino 40 mg/m2 semanal con RT concurrente 5500-7500 cGy (más común).

• Cisplatino 70 mg/m2 día 1, más 5-FU 1000 mg/m2/d días 1-4 cada 3 semanas x 2 ciclos con RT concurrente 4930 cGy, luego Cisplatino 70 mg/m2 día 1, más 5-FU 1000 mg/m2/d días 1-4 cada 3 semanas x 2 ciclos.

Después de la quimiorradiación para la enfermedad en estadio IB2-IIA hay algunas circunstancias en las que se puede realizar una histerectomía simple («histerectomía de finalización»), específicamente para las mujeres cuyos tumores iniciales eran grandes (>6cm) IB2 o en algunos casos en los que la respuesta del tumor a la quimiorradiación es incompleta o no se pudo administrar una dosis completa de radiación.

Preservación de la fertilidad

La cirugía de preservación de la fertilidad es una opción para ciertas pacientes con tumores en estadio IA2-IB1. Los tumores deben ser menores de 2 cm y tener una afectación endocervical limitada. Se recomienda el tratamiento quirúrgico con traquelectomía radical (escisión cervical que deja el útero) y disección de los ganglios linfáticos pélvicos con o sin muestreo de los ganglios linfáticos paraaórticos.

Radioterapia adyuvante

Después de la cirugía primaria para la enfermedad en estadio temprano, se recomienda la radioterapia adyuvante para las pacientes con factores patológicos quirúrgicos que las ponen en un riesgo elevado de recaída. Estos factores incluyen:

• Tumores grandes y/o profundamente invasivos.

• Márgenes positivos.

• Afectación parametrial o de los ganglios linfáticos.

En estos casos, el tratamiento adyuvante suele consistir en radiación externa con quimioterapia radiosensibilizadora, como se ha descrito anteriormente. La braquiterapia de manguito vaginal se utiliza con poca frecuencia en estos casos.

Estadio IIB a IVA («Enfermedad localmente avanzada»)

En general, se considera que las pacientes con cáncer de cuello uterino en los estadios IIB a IVA tienen una enfermedad localmente avanzada y no son candidatas a la resección quirúrgica inicial debido al volumen del tumor y/o a la alteración de los planos quirúrgicos adecuados. Muchos profesionales incluirían también en este grupo a las pacientes con estadios IB2 o IIA2, en las que los tumores tienen un diámetro clínico mayor de más de 4 cm.

El tratamiento estándar para estas pacientes con enfermedad localmente avanzada es la quimiorradiación, como se ha descrito anteriormente, incluyendo la EBRT y la braquiterapia. La quimioterapia sistémica (generalmente un doblete a base de platino como se describe a continuación) después (o en algunos casos antes) de la quimiorradiación se utiliza cada vez más en esta población de pacientes y su papel se está evaluando en numerosos ensayos clínicos en curso.

Enfermedad en estadio IVB o recurrente

La quimioterapia se utiliza para la paliación de la enfermedad avanzada o recurrente no susceptible de tratamiento con cirugía o radioterapia. Los regímenes más utilizados son los siguientes:

1. Quimioterapia combinada de primera línea (favorecida para el tratamiento primario)

• Cisplatino 50 mg/m2 más paclitaxel 135-175 mg/m2 más bevacizumab 15 mg/kg el día 1 cada 3 semanas hasta la progresión o toxicidad inaceptable (mediana de 6 ciclos)

• Cisplatino 50 mg/m2 más paclitaxel 135 mg/m2 cada 3 semanas x hasta 6 ciclos.

• Paclitaxel 175 mg/m2 el día 1 más topotecán 0.75 mg/m2/d días 1-3 más bevacizumab 15 mg/kg el día 1 administrado cada 3 semanas hasta la progresión o toxicidad inaceptable (mediana de 6 ciclos)

• Cisplatino 50 mg/m2 día 1 más topotecán 0.75 mg/m2/día 1-3 cada 3 semanas x hasta 6 ciclos.

• Cisplatino 50 mg/m2 día 1 más vinorelbina 30 mg/m2 día 1 y 8 cada 3 semanas x hasta 6 ciclos.

• Cisplatino 50 mg/m2 día 1 más gemcitabina 1000 mg/m2 día 1 y 8 cada 3 semanas x hasta 6 ciclos.

2. Terapia de agente único (más comúnmente considerada para la enfermedad recurrente)

• Cisplatino 50 mg/m2 cada 3 semanas.

3. Terapia de segunda línea.

• Topotecán 1,5 mg/m2/día 1-5 cada 3-4 semanas.

• Paclitaxel 110-200 mg/m2 cada 3 semanas.

• Vinorelbina 30 mg/m2 días 1 y 8 cada 3 semanas.

• Bevacizumab 15 mg/kg cada 14 días.

El carboplatino y el paclitaxel unido a la albúmina de nanopartículas (Nab) (Abraxane) están surgiendo como agentes con una actividad prometedora en esta población y pueden tener un papel más central en el futuro. Se ha demostrado que el anticuerpo monoclonal humanizado anti-VEGF bevacizumab aumenta la supervivencia global cuando se añade a la quimioterapia de combinación consistente en paclitaxel con cisplatino o topotecán, y se ha incorporado a la quimioterapia de combinación estándar de primera línea para la enfermedad recurrente o metastásica.

Radiación

En este grupo de pacientes, la radioterapia se reserva generalmente para las mujeres con recidivas pélvicas aisladas. Si no se ha radiado previamente, la recidiva pélvica suele tratarse con quimiorradiación como se ha descrito anteriormente, incluyendo a menudo la braquiterapia vaginal. La radiación a otros lugares de recidiva se considera caso por caso y generalmente se reserva para la recidiva en un solo lugar. La quimioterapia sistémica utilizando uno de los regímenes anteriores también se añade generalmente en estas situaciones después de la radiación.

Cirugía

La cirugía para la enfermedad recurrente puede ser curativa en casos muy seleccionados. La escisión pélvica radical, que incluye la extirpación de la vagina, el recto y la vejiga (exenteración pélvica) con reconstrucción asociada puede considerarse para las mujeres con recidiva pélvica aislada cuando se ha utilizado previamente la radiación. También la escisión de una recidiva aislada, como una metástasis pulmonar solitaria, puede asociarse a largos intervalos libres de enfermedad o incluso, más raramente, a la curación.

¿Qué debe decir a la paciente y a la familia sobre el pronóstico?

La radiación y la cirugía arrojan tasas de curación comparables del 80-90% para las pacientes con enfermedad en estadio temprano. La radioterapia más quimioterapia concurrente, que es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad localmente avanzada, es curativa en más del 70% de los pacientes con enfermedad en estadio II FIGO y en aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad en estadio III FIGO.

Los factores pronósticos asociados reconocidos son el estadio, el tamaño del tumor, la metástasis en los ganglios linfáticos y el nivel de hemoglobina. La presencia de ganglios linfáticos paraaórticos es el factor pronóstico negativo más significativo.

Supervivencia a 5 años específica del estadio:

• IA1 >98%

• IA2 > 95%

• IB1/IIA1 limitado ~90%

• IB2/IIA1 más grande/IIA2 80-85%

• IIB 70-75%

• III ~50%

• IVA 15-25%

• IVB ~0%

Situaciones hipotéticas.

En este caso el manejo se basa en la mejor evaluación del estadio de la enfermedad, según los hallazgos patológicos, el estado de los márgenes quirúrgicos y las imágenes para evaluar la enfermedad metastásica. Las mujeres con estadio IA1, sin LVSI y márgenes negativos pueden ser tratadas con vigilancia. Las mujeres con enfermedad en estadio IA2 o superior, con márgenes negativos e imágenes negativas pueden ser tratadas con cirugía o radiación (con o sin quimioterapia). La cirugía incluiría una traquelectomía radical (extirpación del cuello uterino sin el útero) y una disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos. La disección de los ganglios paraaórticos está indicada si se conoce o se sospecha una afectación de los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.

Si el cáncer de cuello uterino se diagnostica cuando la paciente está embarazada, la situación se vuelve más difícil. Las mujeres deben decidir si desean retrasar el tratamiento hasta la madurez del feto o ser tratadas inmediatamente.

Las mujeres que son tratadas antes de las 20 semanas suelen ser tratadas con una histerectomía radical y disección ganglionar con el feto in situ, a menos que exista una enfermedad avanzada que impida la cirugía. Las mujeres tratadas después de las 20 semanas generalmente pueden esperar hasta que se documente la madurez pulmonar del feto y entonces proceder a una histerectomía radical por cesárea, a menos que la enfermedad esté en fase avanzada. Las mujeres deben evitar el parto vaginal a menos que la enfermedad se limite al estadio IA1. La radioterapia está absolutamente contraindicada durante el embarazo.

Vigilancia de seguimiento y terapia/manejo de las recidivas.

La vigilancia consiste en un examen de seguimiento cada 3-6 meses durante 2 años, y luego cada 6 meses durante otros 3-5 años. Aunque tradicionalmente se recomendaba la realización de pruebas de Papanicolaou como parte de la vigilancia, esto se ha cuestionado recientemente, ya que la mayoría de las recidivas se detectan clínicamente. Las pacientes con enfermedad en estadio superior o con afectación ganglionar conocida pueden ser objeto de un seguimiento con imágenes periódicas que incluyan radiografía de tórax y TAC. La enfermedad pélvica recurrente se observa en aproximadamente dos tercios de los pacientes que recaen después del tratamiento. Mientras que las metástasis hematógenas son raramente detectables en el momento del diagnóstico, las metástasis a distancia son una característica común de la recaída de la enfermedad.

El tratamiento de la enfermedad recurrente se describe en la sección de tratamiento anterior. Las mujeres con enfermedad recurrente central aislada pueden ser candidatas a tratamiento quirúrgico. La cirugía en estos casos consiste en una resección radical con márgenes amplios y una exenteración pélvica. Este procedimiento implica la extirpación en bloque de la vejiga, la vagina y el recto y el ano con la construcción de ostomías. En el caso de las pacientes adecuadamente seleccionadas, este procedimiento puede dar lugar a la curación a largo plazo de más de la mitad de las pacientes.

Las mejores candidatas para este procedimiento son las mujeres con recidiva pélvica central sin evidencia de enfermedad fuera de la pelvis. Las pacientes deben estar lo suficientemente sanas como para tolerar una intervención quirúrgica larga y arriesgada y ser capaces de afrontar psicológicamente el cuidado de la ostomía y la desfiguración asociada a este procedimiento. Las mujeres que tienen un intervalo más largo entre el tratamiento primario y la recidiva tienen más probabilidades de padecer una enfermedad recurrente aislada.

Patofisiología

El cáncer de cuello uterino se desarrolla generalmente tras la progresión de lesiones preinvasivas en el cuello uterino que suelen tardar muchos años en progresar hasta convertirse en un cáncer invasivo. La edad media de las mujeres con displasia es 16 años menor que la de las mujeres con cáncer invasivo. Las lesiones preinvasivas del cuello uterino suelen producirse tras la infección por el VPH y la mayoría de estas lesiones tempranas remiten espontáneamente y la infección por el VPH desaparece. Sin embargo, en una minoría de pacientes, puede producirse una infección persistente por VPH y la displasia cervical puede persistir y progresar.

El ADN del VPH se detecta en casi todos los cánceres de cuello uterino, tanto de histología escamosa como de adenocarcinoma. Aunque hay cientos de cepas del VPH, el VPH-16 y el VPH-18 se han asociado más comúnmente con el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, respectivamente. La carcinogénesis del VPH está mediada por sus oncogenes E6 y E7. El E6 conduce a la degradación de p53, que es un regulador clave del crecimiento celular, y su pérdida está implicada en muchas neoplasias humanas. La proteína E7 se une al producto génico del retinoblastoma (rb), supresor de tumores, y lo inactiva funcionalmente. Esta unión da lugar a la liberación incontrolada de factores de transcripción activos (E2F) y a una progresión no regulada a través del ciclo celular.

La histología del cáncer de cuello de útero es escamosa en un 80-90%; sin embargo, la incidencia del adenocarcinoma parece estar aumentando en los países desarrollados. Esto puede estar relacionado con la menor capacidad de las pruebas de Papanicolaou para detectar adenocarcinomas y lesiones del cuello uterino superior. El carcinoma de células claras, una forma rara de adenocarcinomas cervicales, se ha relacionado claramente con la exposición prenatal al dietilbestrol (DES), un fármaco que se utilizaba para prevenir los abortos espontáneos en las décadas de 1940 y 1950. Los cánceres de células pequeñas son raros y tienen características histológicas que se asemejan a las neoplasias neuroendocrinas de células pequeñas del pulmón, y tienden a tener un curso clínico particularmente agresivo.