Discusión

La evaluación del coste de los materiales de los apósitos se asoció a las características de las UP. Los indicadores medidos a través de la escala PUSH demostraron una mejora global en la curación de las heridas. La evolución positiva de las heridas en este estudio se asoció con una reducción significativa de los costes.

Las elevadas tasas de incidencia y prevalencia de las UP en pacientes de cuidados críticos repercuten significativamente en los costes de los servicios sanitarios. Un estudio prospectivo de cohortes identificó que la cantidad de UP se correlacionaba positivamente con los costes del cuidado de las heridas en las unidades de cuidados intensivos11.

La muestra del estudio (15 pacientes) estaba compuesta principalmente por mujeres, con educación elemental incompleta. Sin embargo, los estudios realizados en unidades de cuidados intensivos con muestras de 40 a 563 pacientes, informaron de una mayor incidencia entre los pacientes masculinos11-12, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los costes de tratamiento y el género. Cabe mencionar que un menor nivel educativo puede comprometer la comprensión por parte del paciente de las orientaciones proporcionadas por el equipo sanitario multiprofesional durante la estancia hospitalaria o en el momento del alta.

Entre las comorbilidades presentadas, las más predominantes fueron la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus. Los factores de riesgo más significativos para desarrollar UP son la inmovilidad, el aspecto de la piel (sequedad, eritema y lesiones preexistentes) y la perfusión sanguínea. Una señal vital que se ve comprometida en pacientes con diabetes y trastornos vasculares, circulatorios y de presión, ya que la alteración del flujo sanguíneo puede provocar isquemia y el desarrollo de úlceras, además de retrasar el proceso de cicatrización13-14.

Otro factor de riesgo a tener en cuenta es el estado nutricional de los participantes, ya que el 26,6% presentaba riesgo nutricional. Una buena nutrición es esencial para la prevención de las UP. Hay pruebas que sugieren una mejora de la cicatrización de las heridas en pacientes en buenas condiciones nutricionales, y se observan efectos positivos cuando se realizan intervenciones nutricionales durante el tratamiento de las UP15-16.

El hecho de que todos los pacientes estuvieran encamados puede haber contribuido a la aparición de las UP, todas ellas localizadas en la región sacra. Estar encamado reduce la capacidad de aliviar la presión sobre las prominencias óseas, manteniendo la intensidad y duración de la presión13, incluso con el uso de colchones neumáticos con superficies de redistribución de la presión que reducen la probabilidad de formación de úlceras17. Cabe destacar la importancia de los cambios de posición según las condiciones clínicas de los pacientes, la elevación del respaldo en 30º, la evaluación diaria de la piel y el uso de suplementos dietéticos en la prevención y el tratamiento de las UP10,18.

Hubo una reducción considerable de las puntuaciones PUSH y de la superficie media de la herida entre la primera y la última evaluación. La evaluación de las puntuaciones PUSH demostró que, aunque la mayoría de las UP mantenían el mismo nivel de cicatrización, algunas mejoraron en el intervalo de evaluación. Este hallazgo muestra que, en general, las heridas presentaban procesos de cicatrización positivos.

Sin embargo, la cicatrización de las heridas no puede atribuirse únicamente al apósito para el cuidado de la herida. El proceso de desarrollo de las UP es multifactorial, e incluye variables ambientales y específicas del paciente. La influencia de las variables ambientales puede verse intensificada por la gestión de los cuidados del equipo de enfermería y las características estructurales de la institución19.

El tratamiento de las úlceras por presión incluye el uso de apósitos, y entre los materiales vistos en este estudio, algunos eran elementales y estaban presentes en todas las observaciones, como los guantes de procedimiento, los guantes estériles, las gasas estériles, la solución salina al 0,9% y la cinta microporosa. Los guantes de procedimiento son un equipo de protección personal y se utilizaron en este estudio para retirar los apósitos anteriores; los guantes estériles se utilizaron para reducir la probabilidad de contaminación de la herida por agentes infecciosos exógenos.

Se utilizaron soluciones salinas para limpiar las heridas, ya sea humedeciendo los apósitos o aplicando directamente la solución en chorros. Las gasas se utilizaron como apósitos primarios y secundarios, protegiendo la herida contra la acción de agentes exógenos, lo que justifica su uso intensivo. En general, las UP son heridas abiertas que requieren apósitos oclusivos, de ahí la importancia de los materiales de tratamiento12.

Las compresas estériles se utilizaron con menor frecuencia en las heridas; sin embargo, cuando se utilizaron, supusieron un aumento significativo de los costes, contribuyendo a aumentar los costes totales medios. Las compresas utilizadas en el centro, adquiridas mediante compra, venían en paquetes de cinco. Cada vez que se necesitaba una compresa, se abría un nuevo paquete y había que desechar las compresas no utilizadas.

En los procedimientos observados no se utilizaron apósitos industrializados para heridas, sino únicamente tratamientos tópicos, como el uso de ácidos grasos esenciales (AGE), papaína y sulfadiazina de plata. Los ácidos linoleico y linolénico son los ácidos grasos más importantes para el tratamiento de heridas y, en general, se aplican en heridas con tejido de granulación. No existen pruebas científicas sólidas que establezcan la eficacia de los AGE en la cicatrización de heridas entre los seres humanos20. Sin embargo, se utiliza ampliamente en Brasil en la prevención y el tratamiento de heridas, posiblemente por razones culturales y económicas.

En este estudio, sólo se disponía de dos concentraciones de papaína, el 8% y el 10%, lo que dificultó la elección de la mejor opción. La papaína puede aplicarse en el desbridamiento de heridas y presenta una acción antiinflamatoria, ayudando a que los bordes de la herida se contraigan y se unan mediante la cicatrización por segunda intención. Está disponible en diferentes concentraciones según el tipo de tejido de la herida21. El personal de enfermería es responsable de evaluar constantemente las heridas y seleccionar los apósitos adecuados para el tratamiento, que promueven la cicatrización y la curación.

La sulfadiazina de plata es un fármaco antibacteriano y antifúngico basado en la actividad de los iones Ag+. Puede aplicarse en una amplia gama de condiciones, y es eficaz contra Pseudomonas aeruginosa. Este tratamiento tópico suele utilizarse en pacientes con quemaduras para ayudar a prevenir y tratar las infecciones de las heridas22.

El coste total medio de los materiales de los apósitos fue considerable, incluso sin el uso de apósitos industrializados, cuyo coste varía y depende del tamaño y la gravedad de las UP23. Las úlceras por presión tardan mucho en curar, por lo que, a pesar del aparente bajo coste unitario de los materiales utilizados, cuando se multiplican por el número de veces que se utilizan, las UP generan elevados costes para los hospitales. Además, el uso inadecuado de los materiales conduce al despilfarro, que no está necesariamente relacionado con el uso de más de lo necesario, ya que un gasto bajo unido a un mal uso también puede conducir al despilfarro24.

En cuanto a la evaluación de los costes, se observaron valores más bajos entre las úlceras en estadio 4, en estadio 3, sin estadio y en estadio 2, en este orden. La clasificación de las UP por estadios representa una de las características de referencia a la hora de valorar los costes de los apósitos. En general, los costes son directamente proporcionales al estadio de la UP, siendo mayores los costes cuanto mayor es la gravedad de las heridas. Esto se debe a la asociación entre las úlceras en estadio 4 y el mayor coste de los materiales, la mayor duración del tratamiento, la mayor cantidad necesaria y la mayor incidencia de complicaciones25.

El coste medio total de las UP no estadificables se situó entre el coste medio encontrado en los estadios 2 y 3. Este hallazgo corrobora un estudio desarrollado en Canadá en 1.000 hospitales con una muestra de 3.874 UP, en el que el coste de las UP no estadificables adquiridas en el hospital también se situó entre estas dos categorías de UP, mientras que el coste medio total de las UP desarrolladas antes del ingreso fue inferior al del estadio 226. Los datos indican una falta de linealidad en los costes de tratamiento asociados a las úlceras no estadificables. Esta ausencia de proporcionalidad puede deberse a la variabilidad de las características que presentan este tipo de UP, en las que no existe un procedimiento estandarizado.

La comparación entre los costes iniciales y finales del material de cura de la herida reveló una reducción de costes estadísticamente significativa entre una y otra evaluación. Este hallazgo puede atribuirse a la mejora clínica de las UP, que en consecuencia condujo a un menor número de materiales y cambios de apósitos necesarios. Los costes del tratamiento de las UP se correlacionaron directamente con la fase de curación y el aspecto del lecho de la herida.

Uno de los principales factores que influyen en los costes fue la frecuencia de los cambios de apósitos. En este estudio, los apósitos se cambiaron diariamente, principalmente una vez al día. Los cambios de apósitos dependen de la presencia de infección, el tipo de apósito, la ubicación de la herida y la cantidad de exudado27. Además, los apósitos tradicionales requieren cambios más frecuentes en comparación con los apósitos industriales, que presentan mayores niveles de evidencia en cuanto a la eficacia de la cicatrización de la herida en periodos de tiempo más cortos y que contribuyen a la reducción de costes28.

El coste medio de los materiales utilizados presentó una diferencia significativa entre la primera y la última evaluación, descendiendo un 60,7% entre una y otra. La curación rápida de las UP puede contribuir al ahorro de costes para los sistemas sanitarios; sin embargo, hay pocos estudios que analicen de forma expresa la relación coste-beneficio de las medidas profilácticas y curativas para reducir la incidencia de las UP o mejorar los resultados del tratamiento y la calidad de vida de los pacientes críticos26,28.

Además de los costes directos, que corresponden a los recursos materiales y humanos que se requieren de forma inmediata en las intervenciones, también existen costes indirectos. Estos son de carácter social, asociados a la pérdida de productividad laboral por enfermedad y al tiempo necesario para la curación de las heridas crónicas, como las UP en fase 3 y 4. Los costes indirectos también incluyen los días de trabajo perdidos, el dolor y el sufrimiento del paciente, y el consiguiente impacto negativo en la calidad de vida y los gastos de los pacientes y sus familiares6.

Algunas UP mejoraron, como indican las puntuaciones PUSH más bajas y la reducción de los costes. Sin embargo, en general, al considerar el intervalo de evaluación (20 días), el tratamiento puede no haber sido significativo si se hubiera utilizado un intervalo de verificación más amplio. Ambas condiciones pueden determinar la relación entre el tratamiento y los costes con los materiales de los apósitos.

Las limitaciones de este estudio incluyen su tamaño de muestra, que no permite la generalización de los resultados, y el número de observaciones, que no incluyó todos los apósitos realizados a lo largo de todo el intervalo de tratamiento de la UP. Además, la institución no trabajaba con apósitos industrializados, un factor organizativo que limitó la comparación de diferentes técnicas y opciones de tratamiento. Los datos se exploraron especialmente dentro de un contexto técnico, teniendo en cuenta la escasa producción de artículos con claros cálculos estratificados para determinar el coste de los materiales para apósitos.