WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Hay que considerar tres tipos de cataratas blandas. Uno es la catarata corticalmente madura que tiene una corteza difusamente floculenta pero que puede o no estar asociada a un aumento de la presión intralenticular. La segunda es la catarata corticalmente madura con corteza floculenta y un endonúcleo marrón y maduro, y este núcleo también puede o no estar asociado a un aumento de la presión intralenticular. El tercer tipo es una catarata uniformemente blanda con una corteza bien formada y gelatinosa y un endonúcleo blando y mal formado.
La facoemulsificación de la catarata uniformemente blanda puede ser un reto. En estas cataratas tempranas, el endonúcleo tiene gruesas condensaciones de corteza que lo conectan a la cápsula. A menos que se interrumpan las conexiones, el núcleo puede ser difícil de rotar, lo que dificulta el acceso del cirujano al material nuclear y cortical cerca de la incisión. Por lo tanto, la hidrodisección de la cortical es obligatoria.
Después de crear una capsulorrexis de 5,25 mm, conecto una cánula de calibre 27 a una jeringa de 3 ml llena de BSS y la coloco justo debajo del borde capsular anterior, a 90º de la incisión. Inyecto un chorro firme pero suave de BSS en la parte anterior para que el líquido pase alrededor del ecuador del cristalino y cree una onda de líquido en la parte posterior (figura 1). Una vez que el líquido atraviesa la mayor parte del cristalino posterior, vuelvo a colocar la cánula a 180º del lugar de la inyección inicial e instilo más BSS para completar la hidrodisección.
El punto final de la inyección de líquido es la elevación del núcleo a medida que el líquido se acumula detrás de él. Una suave presión posterior sobre el núcleo completa la hidrodisección obligando a que el líquido se acumule detrás del núcleo, alrededor del ecuador durante 360º. Esto lisará todas las conexiones entre el núcleo y la bolsa (Figura 2). Una segunda infusión suave de BSS se acumulará entonces detrás del cristalino y lo elevará, a través de la capsulorrexis, a la cámara anterior. Allí se puede aspirar, con sólo ráfagas ocasionales de facoemulsificación de baja potencia.
Si quedan grandes cantidades de cortical pegadas al saco capsular que no puedo movilizar, utilizo una punta I/A de 0,3 mm para una extracción segura y sin problemas. Una hidrodisección cortical eficaz transformará un caso posiblemente difícil en uno sin complicaciones.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Extraer con éxito una catarata blanca y madura en un ojo por lo demás sano es uno de los procedimientos más gratificantes en oftalmología. En el preoperatorio, es prudente indagar sobre los antecedentes de traumatismos o cirugías oculares previas que puedan haber comprometido la integridad de la cápsula del cristalino o de las zónulas. Es importante observar la presencia o ausencia de un defecto pupilar aferente relativo, facodonesis, estrechamiento del ángulo facomórfico o una respuesta inflamatoria al cristalino maduro.

En prácticamente todos los casos, el cristalino maduro impedirá la visión del fondo de ojo por parte del cirujano. Aunque la ecografía B-scan debe considerarse para descartar un desprendimiento de retina o un tumor intraocular, no obtengo la ecografía para cada catarata madura. Por ejemplo, puedo omitirla cuando el examen de la pupila es normal, sin evidencia de un defecto pupilar aferente relativo, y he visualizado el fondo de ojo en los últimos años antes de la cirugía. Aconsejo a los pacientes que la densidad de su catarata me impide descartar una enfermedad macular o del nervio óptico.
El uso de un colorante como el azul tripán para mejorar la visualización de la cápsula anterior y facilitar una capsulectomía de desgarro continuo ha hecho que estos casos sean casi rutinarios. Sin embargo, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de una capsulotomía intacta y continua. Es deseable entrar inicialmente en la cápsula anterior de forma central y no en la periferia de la cápsula, porque el cristalino intumescente a menudo será expulsado anteriormente y se propagará radialmente tan pronto como se abra la cápsula. En estos casos prefiero un agente viscoelástico cohesivo dispersivo o viscoadaptativo para ayudar a limitar esta tendencia. A menudo, el material cortical licuado de color blanco lechoso enturbia la cámara anterior cuando se abre la cápsula. Se puede evacuar con una suave I/A para restablecer la visualización. Los pasos quirúrgicos posteriores son esencialmente los mismos que en la facoemulsificación rutinaria.
SAMUEL MASKET, MD
La capsulorrexis sigue siendo el paso más crítico para la cirugía de cataratas de hoy en día -especialmente en ojos con cataratas blancas corticalmente maduras- porque la pérdida de control de la capsulotomía puede iniciar una serie de complicaciones intraoperatorias. El mantenimiento de una cápsula anterior plana o escafoide mejora en gran medida la capacidad del cirujano para completar con éxito una capsulotomía anterior de desgarro continuo.
En general, en un ojo con una catarata rutinaria y características anatómicas medias, es relativamente fácil lograr una capsulorrexis adecuada. Sin embargo, ciertas condiciones plantean obstáculos al cirujano, especialmente los casos de cataratas intumescentes y corticalmente maduras. En estos casos, la catarata suele estar sometida a una elevada presión intralenticular, lo que puede dar lugar a varios retos quirúrgicos: la cápsula anterior puede dividirse periféricamente con la primera punción; la corteza licuada liberada puede oscurecer la visión del cirujano; y una cápsula anterior convexa tiende a extenderse periféricamente durante un intento de capsulotomía circular.
Aunque ningún remedio es perfecto, si el cirujano puede hacer que la cápsula anterior sea escafoide (plana) antes de intentar la capsulorrexis, las posibilidades de éxito son grandes. Un agente viscoquirúrgico oftálmico (OVD) cohesivo de alto peso molecular presenta una alta viscosidad a baja tensión (sin gran afluencia de fluido) y puede facilitar la capsulotomía, especialmente con la tinción capsular para mejorar la visualización. Un agente dispersivo es menos deseable en esta situación, porque no puede mantener el espacio en el mismo grado que un OVD cohesivo.
Después de teñir la cápsula con azul tripán y profundizar la cámara con un OVD apropiado, el cirujano puede proceder de forma rutinaria con la capsulotomía en la gran mayoría de las situaciones. Sin embargo, si la cámara es inusualmente poco profunda o la catarata está especialmente distendida, puede que no sea posible realizar la capsulotomía anterior. En esta situación, el cirujano puede optar por realizar una vitrectomía limitada a través de la pars plana y añadir OVD a la cámara anterior. Otra estrategia es realizar una punción capsular anterior muy pequeña y central, que liberará parte de la corteza licuada y descomprimirá la elevada presión intralenticular. En esta coyuntura, puede ser útil aspirar parte de la corteza para mejorar la visibilidad. Tras esta maniobra, el cirujano puede añadir lentamente más viscoelástico y completar la capsulorrexis.
El editor de la sección William J. Fishkind, MD, FACS, es codirector del Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center en Tucson, Arizona, y profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Utah en Salt Lake City. Puede ponerse en contacto con el Dr. Fishkind en el teléfono (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, ejerce la práctica privada y es profesor clínico de oftalmología en la Universidad de California, Los Ángeles. Se puede contactar con el Dr. Masket en el teléfono (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, es cirujano adjunto en Minnesota Eye Consultants, PA, en Minneapolis. Se puede contactar con el Dr. Samuelson en el teléfono (612) 813-3628; [email protected].